01 marzo, 2010

BRAQUITERAPIA : FUNDAMENTOS Y TÉCNICAS DE TRATAMIENTO

 Identificar las características y requerimientos estructurales y de seguridad de los espacios e instalaciones en los que se manipulen y almacenen fuentes radiactivas, a partir de la normativa aplicable.
 Relacionar los tipos de fuentes radiactivas que se utilicen en braquiterapia: aplicaciones, características radiactivas, presentación, técnica de aplicación o implantación y medidas de seguridad que se deben aplicar.
 Relacionar las fuentes radiactivas de utilización en braquiterapia: procedimientos y normas de recepción, almacenamiento, trasporte, distribución, manipulación y criterios de protección radiológica que se deben aplicar.
 Aplicar técnicas de almacenaje, control de existencias y gestión de residuos del material radiactivo que se utiliza en tratamientos de radioterapia, seguridad y procedimientos establecidos en normativa.
 Formalizar los libros de registro de la gammateca según cada caso.
 Relacionar las técnicas de braquiterapia intracavitaria, intersticial y metabólica: fundamentos, aplicaciones y procedimientos de realización.
 Calcular actividad de radiación actual de una fuente determinada, según la actividad inicial y conociendo el tiempo transcurrido, a partir de fórmulas de cálculo.
 Determinar el material y utillaje necesario para la preparación e implantación de la fuente radiactiva en el paciente, en función de la técnica de braquiterapia que se vaya a aplicar.
 Identificar las características, el funcionamiento, las aplicaciones y la preparación necesaria de los equipos y el material de braquiterapia, a partir de la documentación técnica.
 Preparar fuentes radiactivas, vectores y utillaje de soporte, según los procedimientos de manipulación y transporte, de acuerdo con las normas de radioprotección y seguridad establecidas.
 Identificar los procedimientos de colocación y retirada de las fuentes radiactivas en diferentes tratamientos de radioterapia según el tipo y las características de las guías o vectores.
 Comprobar la localización del implante de la fuente radioactiva, a partir de les imágenes de las radiografías de control.
 Obtención de niveles de irradiación de las instalaciones de braquiterapia, a partir de los instrumentos de medida y monitorización.

Descripción de la Unidad de Braquiterapia

Este Servicio esta estructurado funcionalmente en:

 Laboratorio de dosimetría biológica y genética.
 Teleterapia.
 Braquiterapia de alta tasa de dosis.
 Radiofísica hospitalaria (planificación, calibración).
 Simulación, verificación (pretratamiento)
 Consultas (específicas de oncología radioterápica y consejo genético).
 Hospitalización, hospital de día (curas, fármacos citoprotectores, radioquimio concurrente).

Se selecciona equipo de braquiterapia de alta tasa de dosis en base a:



 Radioprotección de personal (automático de carga diferida)
 Accesibilidad de localizaciones tumorales (bronquio, esófago, etc.)
 Capacidad de fraccionamiento con optimización de radiobiología.
 Optimización de recursos de personal al evitar turnos de noche.
 Tratamiento ambulatorio de la mayoría de los pacientes, evitando ocupación de camas de agudos.

La sección de braquiterapia de alta tasa de dosis esta prevista para una carga asistencial anual de 150 pacientes ( aproximadamente el 25% de la carga asistencial total) para un total de aplicaciones año de 500 , con una carga diaria de 2.5 aplicaciones en cada día hábil ( excluyendo sábados , domingos , festivos y mantenimiento ) , con un tiempo máximo por parada anual ( mantenimiento preventivo + correctivo + técnico legal ) de 7 días hábiles. De esta forma se daría cobertura a una población asistencial de referencia de 450.000 habitantes, en un único turno de trabajo.



Las patologías susceptibles en primera línea de tratamiento previstas son las enumeradas a continuación:

1. Endoluminales (endobronquial y endoesofágica)
2. Endocavitarias (cervix uterino y cuerpo uterino)
3. Intersticiales (mama y partes blandas)
4. ORL
5. Intracraneales SNC
6. Intraoperatorias

Quirófano



Es también llamado quirófano caliente, en esta sala es donde se colocan los aplicadores al paciente.
La sección de braquiterapia de alta tasa de dosis está compuesta por:

Recursos estructurales: (será idónea la localización dentro del Servicio de Oncología Radioterápica)



 Quirófano caliente y prequirófano. Tomas y conexiones de oxígeno, gases, etc.
 Preinstalación de base de mesa movible y equipo de rayos X.
 Bunker específico para tratamiento adyacente a quirófano caliente con paso directo.
 Tomas y conexiones de oxígeno, gases, etc.
 Circuito de audio y visual para control externo.
 Puerta de acceso blindada.
 Control de enfermería.
 Sala de control de tratamiento.
 Circuito de audio y control visual para bunker. Conexión con planificador.
 Dos habitaciones radioprotegidas (heredadas estructuralmente de la sección de braquiterapia de baja tasa de dosis y utilizadas ahora como salas de medicación y recuperación).
 Vestuario con zonas de limpio y sucio.
 Almacén

Recursos de personal:



 Un médico especialista en oncología radioterápica (tiempo completo).
 Un licenciado especialista en radiofísica hospitalaria (tiempo parcial).
 Un due (tiempo completo).
 Un auxiliar de clínica. (tiempo parcial).
 Un auxiliar administrativo (tiempo parcial).
 De forma eventual para técnicas específicas un médico especialista en anestesia y reanimación , un médico especialista en neumología (endoscopista), un médico especialista en digestivo (endoscopista) , un médico de las especialidades quirúrgicas implicadas ( neurocirugía , cirugía general , orl , etc.).

Recursos de material:



 Equipo de radiología con tubo (cabezal) móvil – desplazable y escopia con pantalla para imagen en tiempo real. (tiempo completo, no equipo movible).
 Equipo de ecografía básico. (tiempo parcial, equipo compartido), con posibilidad de incorporación de trasductor rectal, vaginal y salida de video o exportación de imagen a planificador.
 Equipo de anestesia y reanimación. ( tiempo completo)
 Mesa de quirófano que permita diversos posicionamientos del paciente, con ventanas para control radiológico, perneras, sistema automático de elevación sobre pedestal, trasladable hasta bunker de tratamiento.
 Equipo de tratamiento de braquiterapia de alta tasa de dosis de carga automática diferida para fuente de Iridio 192 de hasta 11 Ci. ( Microselectrón HDR TCS )
 Estación de control de tratamiento.
 Planificador de Tratamiento de Braquiterapia con capacidad tridimensional sobre plataforma PLATO 3502, con digitalizador, servidor DICOM 3 con software en red, sistema de selección de pacientes, sistema de proceso de imágenes (CT/RM/Ecografía/Radiólogo), programa de evaluación 3D, obtención de histogramas dosis/volumen, compatibilidad con planificador de haces externos.
 Equipo de calibración de fuente, cámara de pozo.
 Circuito de audio y visual entre bunker y sala de control.
 Material fungible según técnica.

Habitaciones



 La habitación dispondrá de muros, suelo y techo blindados
 En su interior debe haber una pantalla blindada móvil que pueda ser utilizada por el personal que entre en la habitación para la atención del paciente.
 Disminuir al máximo el tiempo de permanencia del personal en la habitación para ello se instalará un circuito cerrado de TV que controle al paciente desde el control de enfermería.

Gammateca



La utilización de radionucleidos en el ámbito hospitalario, en cualquiera de sus actividades, puede suponer un riesgo radiológico importante si no es manipulado adecuadamente, tanto para los trabajadores expuestos, como para los pacientes, los miembros del público y el medio ambiente, debido fundamentalmente a la extensión y forma de su utilización, a su presentación y características de los mismos, y a la falta de confinamiento en su aplicación.
Por todo ello y para ejercer un adecuado control sobre este material y minimizar los riesgos en todos los aspectos, es necesaria la aplicación de normas de seguridad desde el momento de su adquisición.

La Dirección de Gestión, los Servicios Médicos que utilizan material radiactivo y el SPR establecerán un procedimiento específico de forma que el SPR tenga conocimiento, en todo momento, de la adquisición y entrada de material radiactivo.
Es importante señalar que la utilización de material radiactivo está condicionada a un adecuado proyecto previo de gestión de los residuos radiactivos generados, aprobado por el Ministerio de Economía previo informe del CSN.




Equipos de carga diferida automática

microSelectron ® Digital

 El tratamiento de braquiterapia escalable plataforma de entrega que se adapte a sus necesidades HDR y PDR

El nuevo microSelectron ® Digital es la última evolución de la serie de carga diferida distinguido de Nucletron, con una reputación de 20 años por su fiabilidad, seguridad y rendimiento. 
La arquitectura de software innovador de la nueva plataforma combina estas cualidades con todo-en-una versatilidad y flexibilidad sin igual que se integra completamente en su programa de terapia de radiación.
El microSelectron Digital funciona a la perfección con la planificación del tratamiento Oncentra Nucletron ® y soluciones de imagen y nuestros aplicadores de braquiterapia.  Como resultado del concepto de plataforma flexible, el microSelectron ® Digital puede tratar todas las formas de cáncer para el que alta tasa de dosis (HDR) y la tasa de dosis pulsada (PDR) La braquiterapia es conveniente en la forma más rentable y eficiente.
Flexible
Debido a que la funcionalidad está en el software y no el hardware, es fácil de actualizar desde una opción de uso de 6 canales para los tratamientos que necesitan sólo un bajo número de canales (de mama, piel ginecológicos, de esófago, nasofaringe), a un canal de 18 o 30 utilizar la opción de que se agregue mama complejo intersticial, próstata, sarcoma y otros tratamientos que requieren un mayor número de canales de tratamiento. Al mismo tiempo, cada microSelectron ® Digital es apto para HDR y PDR modalidades, con el apoyo especialmente optimizado interfaz gráfica de usuario intuitiva para cada modalidad.

Inteligente
El microSelectron Digital ofrece formación asistida por ordenador, lo que ayuda a acortar la curva de aprendizaje para su personal, reducir los costos operativos para su clínica.

La plataforma se basa en la logística de Nucletron fuente de circuito cerrado, e incluye la tecnología digital encriptada clave para una máxima seguridad. 
El microSelectron Digital llevará a cabo comprobaciones automáticas para garantizar la fuente de resistencia se encuentra en el rango correcto.
Conectado
El microSelectron Digital es totalmente compatible con los registros de tratamiento basada en DICOM y planes, y funciona a la perfección con la planificación del tratamiento Oncentra Nucletron ® y soluciones de imagen. La plataforma también se conecta con el sistema de OnConnect Nucletron para fuera de las instalaciones, el control remoto para garantizar siempre un rendimiento óptimo de su sistema. Es totalmente compatible con HDR de Nucletron y aplicadores de braquiterapia PDR y consumibles.

Compatible con versiones anteriores
Gracias a su concepto de diseño de la plataforma, cada microSelectron ® de carga diferida digital se puede adaptar fácilmente para satisfacer exactamente sus necesidades. Cuando usted ha invertido en una opción de utilizar el canal 6, usted estará en condiciones de actualizar a un 18 o incluso una opción de uso de 30 canales en caso de necesidad. La generación anterior de microSelectron se puede actualizar a la nueva versión, con lo que todos los beneficios de la última tecnología digital de una manera costo-efectiva.

MicroSelectron Digital: El punto de referencia en el suministro de tratamiento de braquiterapia

http://www.nucletron.com/en/ProductsAndSolutions/Pages/microSelectronDigital.aspx

 
Microselectrón HDR

Descripción mecánica
 Es un equipo de alta tasa de dosis, el movimiento de la fuente está controlado por una computadora a partir de los parámetros de tratamiento que se insertan mediante un soporte magnético o a través de una red, la exposición del personal es mínima.
 Esta diseñado para contener 48 fuentes de Cesio 137 de forma esférica y con una actividad de 370 MBq (0.01 Ci) y 1.48 GBq (0.04 Ci).
 El diámetro externo del aplicador mide 6 mm.
 El equipo dispone de tres canales que son conectados a diferentes aplicadores.



Funcionamiento



Realización del tratamiento



 Se conecta el catéter con el canal correspondiente mediante el tubo – guía.
 Importante: el número del canal del revolver con la unidad de tratamiento que coincida con el catéter.
 Se cierra la puerta del búnker, se introduce los datos del paciente en la unidad de control y se inicia el tratamiento.
 Se debe verificar las medidas de seguridad.
 Las acciones aparecerán en el monitor mediante avisos y sonidos :
 La unidad proyecta por los catéteres un cable que simula “el cable” que transportará la fuente, si hay resistencia se interrumpe el proceso y sonará la alarma.
 El cable con la fuente sale del Microselectrón y comienza su recorrido, sale por el canal seleccionado y se para con precisión en la posición programada, permanece el tiempo prescrito y salta de posición sucesivamente.
 La fuente vuelve a su posición de seguridad.



Aplicadores



Braquiterapia intersticial: el material radioactivo se coloca dentro del tejido tumoral, sus aplicadores son:



Técnica de agujas hipodérmicas: es un sistema de carga inmediata, se realiza con agujas como las que se emplean para inyectar medicamentos. Están biseladas a ambos lados, para su aplicación se emplean placas de plástico que tienen una separación determinada previamente, estas placas se colocan en los extremos de las agujas. Posteriormente se introducen los hilos radioactivos dentro de las agujas empujándolas mediante hilos metálicos hasta que llegan al lugar deseado. Al final se sellan los extremos de las agujas mediante bolas de plomo que se aplastarán con unas pinzas. Se utiliza en tumores localizados en párpados, piel, labios, pene, nariz, todas ellas cercanas a la superficie. Es una técnica de baja tasa de dosis.

Técnica de horquillas vectoras: Estas agujas son huecas y rígidas, con una longitud entre 3 y 5 cm, durante el tratamiento deberán quedar paralelas y se cerciora mediante escopia. Una vez bien colocadas se presionan con unas pinzas sobre el puente que las une y se introducen los hilos radioactivos, que iran sujetos con puntos de sutura en la piel. Se utilizan para tumores de lengua, cara interna de la mejilla, etc.

Técnica de hilos de plástico: tienen un diámetro de 1.6 mm de diámetro. Se colocan los hilos en la disposición que considere oportuna para cubrir todo el tumor. Se introducen los hilos radioactivos que suelen tener un diámetro de 0.8 mm, mediante control radiológico. La ventaja que tienen es que puede usarse formando bucles o rectilíneos, sus indicaciones de tratamiento en grandes masas tumorales. Es una técnica de baja o alta tasa de dosis.

Técnica de agujas vectoras: la guía externa es rígida y metálica lo que asegura el paralelismo de las fuentes radiactivas durante todo el tratamiento.



Braquiterapia intracavitaria:
Consiste en colocar los implantes con elementos radiactivos en las cavidades naturales del organismo, en contacto con el tumor o la zona a irradiar. Sus aplicadores son:



 Aplicadores Fletcher: están compuesto por 3 aplicadores: 1 tandem y 2 colpostatos. Tanto los tandem como los colpostatos son huecos. El sistema de aplicación incluye tandem intercambiables de diferente longitud o curvatura variable para adaptarse a la anatomía de la paciente, colpostatos con ovoides de dimensiones variables, provistos de protecciones de tungsteno en sus dos extremos para disminuir la dosis en recto y vejiga, una pieza intermedia que solidariza el conjunto y una llave allen para fijar la pieza anterior. La sonda uterina se puede cargar con una o varias fuentes y los ovoides con una fuente. Se usa como tratamiento intracavitario en tumores ginecológicos. Se puede utilizar para alta (iridio 192) o para baja tasa de dosis (cesio 137).

 Aplicadores flexibles (tipo Delouche): son sondas de plástico y está previsto para un solo uso. Se compone de un juego de tres aplicadores (1 tandem y 2 colpostatos). Son de utilidad para la planificación TAC. Se utilizan para baja o alta tasa de dosis.

 Moldes vaginales (tipo Chassagne): se trata de un molde de polivinil, definido a partir de un molde previo vaginal, realizado con un alginato de endurecimiento rápido y tomado a la paciente en posición ginecológica. Las aplicaciones se realizan con Cesio 137 para baja tasa de dosis. La ventaja de este aplicador es que no tiene accesorios metálicos, no interfiere con artefactos en el TAC o RMN y pueden utilizarse para introducir datos de los implantes en sistemas de planificación 3D.



Cilindros vaginales: consisten en una sonda metálica hueca rodeada de piezas cilíndricas de plástico que se introducen en la vagina, con diámetros variables entre 2 y 4.5 cm de diámetro.

Los hay con protección de plomo que puede ponerse en posición anterior o posterior según se quiera proteger la vejiga o el recto. El cilindro rellena la vagina y mantiene su superficie a distancia constante de la fuente radiactiva.

En la braquiterapia HDR existe un sistema de fijación del cilindro a la vagina y en la braquiterapia LDR esta fijación puede realizarse mediante una placa aplicada y mantenida contra el periné con un apósito adhesivo o con puntos de sutura.



Planificación del tratamiento



 Se actúa de la forma siguiente: se colocan los aplicadores y las fuentes simuladas con marcas radio-opacas, el técnico realiza las radiografías ortogonales del implante, para realizar este tipo de radiografías, se utiliza un arco especial con marcas radio-opacas que son imprescindibles para que el planificador reconstruya las posiciones espaciales de las fuentes.
 En radiofísica, el planificador PLATO, realiza el cálculo de curvas de isodosis, tendrá que diseñar el recorrido que la fuente hará dentro de los aplicadores y el tiempo de permanencia de la fuente en cada una de un número relativamente grande de posibles posiciones.
 En braquiterapia HDR, se pueden optimizar más la dosis porque se tienen más parámetros para cambiar.
 Una vez realizada la planificación se traslada el paciente al búnker y se conectan los aplicadores, agujas o catéteres a la unidad de tratamiento para proceder al mismo desde la unidad de control.

Plan de emergencia



Medidas de seguridad



 Las incidencias serán impresas, el equipo tiene memoria de las sesiones realizadas y de las que quedan por tratar, no permitirá más sesiones que las prescritas, salvo que se autorice modificando el plan de tratamiento.
 La salida de la fuente tiene un seguro en el revolver, no saldrá si no hay una guía conectada.
 La puerta de la sala de tratamiento está abierta
 La unidad de control verifica si la planificación se realizó teniendo en cuenta la actividad real de la fuente, si no es así, corrige los tiempos.
 Acceso, funciones como calibración, alteración de planes con modos de acceso restringido
 Batería de seguridad, en caso de corte de corriente o si hay un fallo en el motor que mueve la fuente, actúa un motor auxiliar de emergencia retrayendo la fuente, si todo esto falla se podrá retraer con manivela.
 Dosímetro fijo, mide el nivel de radiación en el interior de la sala y controla el paso de verde a rojo de las luces de aviso.

Accidentes en los implantes de carga manual: LDR



 El riesgo radiológico asociado al Iridio 192 está en la preparación y manipulación de las fuentes y por lo tanto, serán las manos las que mayor exposición recibirán, ya que el resto del cuerpo está detrás de la pantalla plomada. Para disminuir el riesgo serán utilizadas pinzas con el fin de aumentar la distancia y el personal estará bien entrenado para que el tiempo de realizar la operación sea mínimo.
 Riesgos: pérdida de la fuente, pérdida del material, incendio o catástrofe
 El personal responsable de la operación son los operadores y los supervisores.

Accidentes en los procedimientos: Implantes de carga diferida automática



 La fuente no retorna a la posición de guarda
 Incendio o catástrofe: se seguirá un plan de actuación y posteriormente se realizará una inspección técnica de la unidad y de la fuente
 El personal responsable de la operación son los operadores y los supervisores.



Accidentes en el diseño de los equipos de carga diferida



 Problemas con el mecanismo conductor
 Estrangulamiento del catéter
 Salida de la fuente del catéter
 La fuente no se sitúa en su lugar

Curietrón



Descripción mecánica



 Este equipo solamente es empleado para el tratamiento del cáncer ginecológico.
 El tipo de radionucleido que utiliza es el Cesio 137, en forma de bolas que tienen un diámetro esterno de 1,8 mm las cuales son introducidas en una vaina de acero inoxidable (para filtrar la radiación beta), intercaladas con bolas inactivas, diseñándose las fuentes en función de su longitud activa de acuerdo al número de bolas activas e inactivas que se introducen que se introducen.
 Las longitudes de las fuentes suele oscilar entre 16.5 y 76 mm. El diámetro externo de la fuente varía entre 3,2 y 42 mm.
 La actividad de la fuente suele ser de 15 mCi/cm.



Funcionamiento



 Este equipo consta de un sistema para alojar cuatro fuentes.
 Debido a que en la aplicación clínica se pueden utilizar distintas composiciones de fuentes es necesario disponer de otro equipo denominado Curiestock, donde se almacenan todas las fuentes que se necesiten, cada fuente viene caracterizada por un número de identificación. Para pasar del Curiestock al Curietrón y viceversa, se utilizan las mismas mangueras con las que se realizan las aplicaciones.
 Las mangueras por donde salen las fuentes son conectadas a los diferentes aplicadores que se utilicen, pudiéndose utilizar aplicadores metálicos comos de fletcher o de plástico como los de Delouche o Chassagne.
 La fuente es impulsada automáticamente mediante un cable conductor posesionándose a final de carrera y el mismo sistema es utilizado para volver a su posición de guarda.

Plan de emergencia:



Medidas de seguridad



 En la puerta de la habitación del paciente, existe un contacto de seguridad, de tal forma que las fuentes solo podrán salir si la puerta está cerrada.
 El equipo dispone de un mando para dirigir el movimiento de las fuentes.
 En caso de emergencia por no retornar las fuentes mediante el mando eléctrico será necesario utilizar el mando mecánico, utilizando para ello una manivela que se puede insertar en el canal que corresponda a cada fuente.

Medidas de Radiación Ambiental



Medidas de Radiación del Paciente

Medidas en MicroSv/hora.

Para medidas en Braquiterapia de próstata con semillas de yodo 125 se hace una ficha con los datos del paciente, fecha del implante, número de semillas utilizadas / desechadas, y las observaciones correspondientes para anexarlo al libro de operaciones
En el momento del alta se realizan medidas al paciente de pie:

Anterior de pie:

TORAX: 30 cm 50 cm 80 cm
ABDOMEN: 30cm 50cm 80 cm

Posterior de pie:



TORAX: 30 cm 50 cm 80 cm
ABDOMEN: 30cm 50cm 80 cm

Libro de Operaciones en el Servicio de Radioterapia

Servicio de Radiofísica (nombre R.F) Nº de registro Nº de historia
Nombre del paciente Fecha
Diagnóstico
Perfil S. T. Sección
Máquina (microselectrón/clinac)
Campo 1 Dosis/Sesión= T1= (unidades de monitor)  = (Angulo del gantry)
Campo 2 Dosis/Sesión= T2= (unidades de monitor)  =(Angulo del gantry)
Campo 3 Dosis/Sesión= T3= (unidades de monitor)  = (Angulo del gantry)
Campo 4 Dosis/Sesión= T4= (unidades de monitor)  = (Angulo del gantry)



En el libro de operaciones por cada tratamiento planificado en Braquiterapia se elabora una ficha en la que figuran los siguientes datos:

Recepción de semillas:
Fecha:
Nº de Strans recibidos:
Air Kerma:
Actividad aparente/semillas:
Actividad aparente/total:
Fecha de la actividad:
Técnico responsable:
Preparación de la fuente para el implante:
Fecha:
Nº de Agujas:
Nº de semillas utilizadas:
Técnico responsable:
Dependerá del posicionamiento del implante radioactivo y su actividad, dándonos unos valores variables (si el aplicador está más superficial o no, si el paciente está mas cerca de una pared que de otra…); inicialmente se toman las medidas con el detector Geiger en los alrededores del búnker, los valores dependen de la distancia, el tiempo y el blindaje.

5 comentarios:

  1. creo que el microSelectron HDR no está preparado para albergar 48 fuentes de Cesio tal y como está publicado en el blog, habrá sido un lapsus del corta y pega.

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  2. y el endoluminal que aplicadores

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  3. ya, yo diria que las fuentes de cesio se usan mas bien en LDR intracavitaria.en HDR es mas apropiado el uso de Iridio 192

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  4. cierto. el cesio es mas apropiado en LDR. para HDR lo normal seria el uso de Iridio-192 xD

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  5. muchas gracias por sus comentarios y su aportación.

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