BRAQUITERAPIA
La braquiterapia es aquella parte de la Radioterapia
que utiliza fuentes radiactivas que se colocan en contacto con la piel del
paciente, insertadas en tejidos o en cavidades del paciente.
La palabra “braqui” proviene del griego y significa
cercano o próximo. Las fuentes radiactivas son sólidas y se presentan en forma
de hilos, semillas o esferas. Están siempre rodeadas de una funda metálica que
sirve para contener a la fuente y evitar que pueda contaminar los tejidos en
los que se colocan las fuentes.
La principal ventaja que presenta la braquiterapia en
relación con la radioterapia externa es la rápida caída de dosis en función de
la distancia a la fuente, como la fuente se suele insertar en la zona tumoral
esta propiedad hace que los tejidos sanos que rodean al tumor reciban una dosis
pequeña y siempre mucho menor que con la radioterapia externa.
Descripción de la Unidad de Braquiterapia
Este Servicio está estructurado funcionalmente en:
- Laboratorio de dosimetría biológica y genética.
- Teleterapia.
- Braquiterapia de alta tasa de dosis.
- Radiofísica hospitalaria (planificación, calibración).
- Simulación, verificación (pretratamiento)
- Consultas (específicas de oncología radioterápica y consejo genético).
- Hospitalización, hospital de día (curas, fármacos citoprotectores,
radioquimio concurrente).
Se selecciona equipo de braquiterapia de alta tasa de
dosis en base a:
- Radioprotección de personal (automático de carga diferida)
- Accesibilidad de localizaciones tumorales (bronquio, esófago, etc.)
- Capacidad de fraccionamiento con optimización de radiobiología.
- Optimización de recursos de personal al evitar turnos de noche.
- Tratamiento ambulatorio de la mayoría de los pacientes, evitando
ocupación de camas de agudos.
Las patologías susceptibles en primera línea de
tratamiento previstas son las enumeradas a continuación:
1. Endoluminales (endobronquial y endoesofágica)
2. Endocavitarias (cervix uterino y cuerpo uterino)
3. Intersticiales (mama y partes blandas)
4. ORL
5. Intracraneales SNC
6. Intraoperatorias
Quirófano
Es también llamado quirófano caliente, en esta sala es
donde se colocan los aplicadores al paciente.
La sección de braquiterapia de alta tasa de dosis está
compuesta por:
Recursos estructurales: (será idónea la localización dentro del Servicio de Oncología Radioterápica)
- Quirófano caliente y prequirófano. Tomas y conexiones de oxígeno,
gases, etc.
- Preinstalación de base de mesa movible y equipo de rayos X.
- Bunker específico para tratamiento adyacente a quirófano caliente con
paso directo.
- Tomas y conexiones de oxígeno, gases, etc.
- Circuito de audio y visual para control externo.
- Puerta de acceso blindada.
- Control de enfermería.
- Sala de control de tratamiento.
- Circuito de audio y control visual para bunker. Conexión con
planificador.
- Dos habitaciones radioprotegidas (heredadas estructuralmente de la
sección de braquiterapia de baja tasa de dosis y utilizadas ahora como
salas de medicación y recuperación).
- Vestuario con zonas de limpio y sucio.
- Almacén
Recursos de personal:
- Un médico especialista en oncología radioterápica (tiempo
completo).
- Un licenciado especialista en radiofísica hospitalaria (tiempo
parcial).
- Un due (tiempo completo).
- Un auxiliar de clínica. (tiempo parcial).
- Un auxiliar administrativo (tiempo parcial).
- De forma eventual para técnicas específicas un médico
especialista en anestesia y reanimación , un médico especialista en
neumología (endoscopista), un médico especialista en digestivo
(endoscopista) , un médico de las especialidades quirúrgicas implicadas (neurocirugía
, cirugía general , orl , etc.).
Recursos de material:
- Equipo de radiología con tubo (cabezal) móvil – desplazable y escopia
con pantalla para imagen en tiempo real. (tiempo completo, no equipo
movible).
- Equipo de ecografía básico. (tiempo parcial, equipo compartido), con
posibilidad de incorporación de trasductor rectal, vaginal y salida de
video o exportación de imagen a planificador.
- Equipo de anestesia y reanimación. (tiempo completo)
- Mesa de quirófano que permita diversos posicionamientos del paciente,
con ventanas para control radiológico, perneras, sistema automático de
elevación sobre pedestal, trasladable hasta bunker de tratamiento.
- Equipo de tratamiento de braquiterapia de alta tasa de dosis de carga
automática diferida para fuente de Iridio 192 de hasta 11 Ci. (Microselectrón
HDR TCS )
- Estación de control de tratamiento.
- Planificador de Tratamiento de Braquiterapia con capacidad
tridimensional sobre plataforma PLATO 3502, con digitalizador, servidor
DICOM 3 con software en red, sistema de selección de pacientes, sistema de
proceso de imágenes (CT/RM/Ecografía/Radiólogo), programa de evaluación
3D, obtención de histogramas dosis/volumen, compatibilidad con
planificador de haces externos.
- Equipo de calibración de fuente, cámara de pozo.
- Circuito de audio y visual entre bunker y sala de control.
- Material fungible según técnica.
Habitaciones
- La habitación dispondrá de muros, suelo y techo blindados
- En su interior debe haber una pantalla blindada móvil que pueda ser
utilizada por el personal que entre en la habitación para la atención del
paciente.
- Disminuir al máximo el tiempo de permanencia del personal en la
habitación para ello se instalará un circuito cerrado de TV que controle
al paciente desde el control de enfermería.
Gammateca
La utilización de radionucleidos en el ámbito
hospitalario, en cualquiera de sus actividades, puede suponer un riesgo
radiológico importante si no es manipulado adecuadamente, tanto para los
trabajadores expuestos, como para los pacientes, los miembros del público y el
medio ambiente, debido fundamentalmente a la extensión y forma de su
utilización, a su presentación y características de los mismos, y a la falta de
confinamiento en su aplicación.
Por todo ello y para ejercer un adecuado control sobre
este material y minimizar los riesgos en todos los aspectos, es necesaria la
aplicación de normas de seguridad desde el momento de su adquisición.
La Dirección de Gestión, los Servicios Médicos que
utilizan material radiactivo y el SPR establecerán un procedimiento específico
de forma que el SPR tenga conocimiento, en todo momento, de la adquisición y
entrada de material radiactivo.
Es importante señalar que la utilización de material
radiactivo está condicionada a un adecuado proyecto previo de gestión de los
residuos radiactivos generados, aprobado por el Ministerio de Economía previo
informe del CSN.
Equipos de carga diferida automática
El microSelectron Digital funciona a la perfección con la planificación del tratamiento Oncentra Nucletron ® y soluciones de imagen y nuestros aplicadores de braquiterapia. Como resultado del concepto de plataforma flexible, el microSelectron ® Digital puede tratar todas las formas de cáncer para el que alta tasa de dosis (HDR) y la tasa de dosis pulsada (PDR) La braquiterapia es conveniente en la forma más rentable y eficiente.
Flexible
Debido a que la funcionalidad está en el software y no el hardware, es fácil de actualizar desde una opción de uso de 6 canales para los tratamientos que necesitan sólo un bajo número de canales (de mama, piel ginecológicos, de esófago, nasofaringe), a un canal de 18 o 30 utilizar la opción de que se agregue mama complejo intersticial, próstata, sarcoma y otros tratamientos que requieren un mayor número de canales de tratamiento. Al mismo tiempo, cada microSelectron ® Digital es apto para HDR y PDR modalidades, con el apoyo especialmente optimizado interfaz gráfica de usuario intuitiva para cada modalidad.
Inteligente
El microSelectron Digital ofrece formación asistida por ordenador, lo que ayuda a acortar la curva de aprendizaje para su personal, reducir los costos operativos para su clínica.
La plataforma se basa en la logística de Nucletron
fuente de circuito cerrado, e incluye la tecnología digital encriptada clave
para una máxima seguridad.
El microSelectron Digital llevará a cabo
comprobaciones automáticas para garantizar la fuente de resistencia se
encuentra en el rango correcto.
Conectado
El microSelectron Digital es totalmente compatible con los registros de tratamiento basada en DICOM y planes, y funciona a la perfección con la planificación del tratamiento Oncentra Nucletron ® y soluciones de imagen. La plataforma también se conecta con el sistema de OnConnect Nucletron para fuera de las instalaciones, el control remoto para garantizar siempre un rendimiento óptimo de su sistema. Es totalmente compatible con HDR de Nucletron y aplicadores de braquiterapia PDR y consumibles.
Compatible con versiones anteriores
Gracias a su concepto de diseño de la plataforma, cada
microSelectron ® de carga diferida digital se puede adaptar fácilmente para
satisfacer exactamente sus necesidades. Cuando usted ha invertido en una opción
de utilizar el canal 6, usted estará en condiciones de actualizar a un 18 o
incluso una opción de uso de 30 canales en caso de necesidad. La
generación anterior de microSelectron se puede actualizar a la nueva versión,
con lo que todos los beneficios de la última tecnología digital de una manera
costo-efectiva.
MicroSelectron Digital: El punto de referencia en el suministro de tratamiento de braquiterapia.
Microselectrón HDR
Descripción mecánica
- Es un equipo de alta tasa de dosis, el movimiento de la fuente está
controlado por una computadora a partir de los parámetros de tratamiento
que se insertan mediante un soporte magnético o a través de una red, la
exposición del personal es mínima.
- Está diseñado para contener 48 fuentes de Cesio 137 de forma esférica
y con una actividad de 370 MBq (0.01 Ci) y 1.48 GBq (0.04 Ci).
- El diámetro externo del aplicador mide 6 mm.
- El equipo dispone de tres canales que son conectados a diferentes
aplicadores.
Funcionamiento
Realización del tratamiento
- Se conecta el catéter con el canal correspondiente mediante el tubo –
guía.
- Importante: el número del canal del revolver con la unidad de
tratamiento que coincida con el catéter.
- Se cierra la puerta del búnker, se introduce los datos del paciente en
la unidad de control y se inicia el tratamiento.
- Se debe verificar las medidas de seguridad.
- Las acciones aparecerán en el monitor mediante avisos y sonidos :
- La unidad proyecta por los catéteres un cable que simula “el cable”
que transportará la fuente, si hay resistencia se interrumpe el proceso y
sonará la alarma.
- El cable con la fuente sale del Microselectrón y comienza su
recorrido, sale por el canal seleccionado y se para con precisión en la
posición programada, permanece el tiempo prescrito y salta de posición
sucesivamente.
- La fuente vuelve a su posición de seguridad.
Aplicadores
Braquiterapia intersticial: el material radioactivo se coloca dentro del tejido tumoral, sus
aplicadores son:
- Técnica de agujas hipodérmicas: es un
sistema de carga inmediata, se realiza con agujas como las que se emplean
para inyectar medicamentos. Están biseladas a ambos lados, para su
aplicación se emplean placas de plástico que tienen una separación
determinada previamente, estas placas se colocan en los extremos de las
agujas. Posteriormente se introducen los hilos radioactivos dentro de las
agujas empujándolas mediante hilos metálicos hasta que llegan al lugar
deseado. Al final se sellan los extremos de las agujas mediante bolas de
plomo que se aplastarán con unas pinzas. Se utiliza en tumores localizados
en párpados, piel, labios, pene, nariz, todas ellas cercanas a la
superficie. Es una técnica de baja tasa de dosis.
- Técnica de horquillas vectoras: Estas
agujas son huecas y rígidas, con una longitud entre 3 y 5 cm, durante el
tratamiento deberán quedar paralelas y se cerciora mediante escopia. Una
vez bien colocadas se presionan con unas pinzas sobre el puente que las
une y se introducen los hilos radioactivos, que iran sujetos con puntos de
sutura en la piel. Se utilizan para tumores de lengua, cara interna de la
mejilla, etc.
- Técnica de hilos de plástico: tienen
un diámetro de 1.6 mm de diámetro. Se colocan los hilos en la disposición
que considere oportuna para cubrir todo el tumor. Se introducen los hilos
radioactivos que suelen tener un diámetro de 0.8 mm, mediante control
radiológico. La ventaja que tienen es que puede usarse formando bucles o
rectilíneos, sus indicaciones de tratamiento en grandes masas tumorales.
Es una técnica de baja o alta tasa de dosis.
- Técnica de agujas vectoras: la
guía externa es rígida y metálica lo que asegura el paralelismo de las
fuentes radiactivas durante todo el tratamiento.
Braquiterapia intracavitaria:
Consiste en colocar los implantes con elementos
radiactivos en las cavidades naturales del organismo, en contacto con el tumor
o la zona a irradiar.
Sus aplicadores son:
- Aplicadores Fletcher: están
compuesto por 3 aplicadores: 1 tandem y 2 colpostatos. Tanto los tandem
como los colpostatos son huecos. El sistema de aplicación incluye tandem
intercambiables de diferente longitud o curvatura variable para adaptarse
a la anatomía de la paciente, colpostatos con ovoides de dimensiones
variables, provistos de protecciones de tungsteno en sus dos extremos para
disminuir la dosis en recto y vejiga, una pieza intermedia que solidariza
el conjunto y una llave allen para fijar la pieza anterior. La sonda
uterina se puede cargar con una o varias fuentes y los ovoides con una
fuente. Se usa como tratamiento intracavitario en tumores ginecológicos.
Se puede utilizar para alta (iridio 192) o para baja tasa de dosis (cesio
137).
- Aplicadores flexibles (tipo Delouche): son sondas de plástico y está previsto para un solo uso. Se
compone de un juego de tres aplicadores (1 tandem y 2 colpostatos). Son de
utilidad para la planificación TAC. Se utilizan para baja o alta tasa de
dosis.
- Moldes vaginales (tipo Chassagne): se
trata de un molde de polivinil, definido a partir de un molde previo
vaginal, realizado con un alginato de endurecimiento rápido y tomado a la
paciente en posición ginecológica. Las aplicaciones se realizan con Cesio
137 para baja tasa de dosis. La ventaja de este aplicador es que no tiene
accesorios metálicos, no interfiere con artefactos en el TAC o RMN y
pueden utilizarse para introducir datos de los implantes en sistemas de
planificación 3D.
- Cilindros vaginales: consisten
en una sonda metálica hueca rodeada de piezas cilíndricas de plástico que
se introducen en la vagina, con diámetros variables entre 2 y 4.5 cm de
diámetro.
Los hay con protección de plomo que puede ponerse en
posición anterior o posterior según se quiera proteger la vejiga o el recto. El
cilindro rellena la vagina y mantiene su superficie a distancia constante de la
fuente radiactiva.
En la braquiterapia HDR existe un sistema de fijación
del cilindro a la vagina y en la braquiterapia LDR esta fijación puede
realizarse mediante una placa aplicada y mantenida contra el periné con un
apósito adhesivo o con puntos de sutura.
Planificación del tratamiento
- Se actúa de la forma siguiente: se colocan los aplicadores y las
fuentes simuladas con marcas radio-opacas, el técnico realiza las
radiografías ortogonales del implante, para realizar este tipo de
radiografías, se utiliza un arco especial con marcas radio-opacas que son
imprescindibles para que el planificador reconstruya las posiciones
espaciales de las fuentes.
- En radiofísica, el planificador PLATO, realiza el cálculo de curvas de
isodosis, tendrá que diseñar el recorrido que la fuente hará dentro de los
aplicadores y el tiempo de permanencia de la fuente en cada una de un
número relativamente grande de posibles posiciones.
- En braquiterapia HDR, se pueden optimizar más la dosis porque se
tienen más parámetros para cambiar.
- Una vez realizada la planificación se traslada el paciente al búnker y
se conectan los aplicadores, agujas o catéteres a la unidad de tratamiento
para proceder al mismo desde la unidad de control.
Plan de emergencia
Medidas de seguridad
- Las incidencias serán impresas, el equipo tiene memoria de las
sesiones realizadas y de las que quedan por tratar, no permitirá más
sesiones que las prescritas, salvo que se autorice modificando el plan de
tratamiento.
- La salida de la fuente tiene un seguro en el revolver, no saldrá si no
hay una guía conectada.
- La puerta de la sala de tratamiento está abierta
- La unidad de control verifica si la planificación se realizó teniendo
en cuenta la actividad real de la fuente, si no es así, corrige los
tiempos.
- Acceso, funciones como calibración, alteración de planes con modos de
acceso restringido
- Batería de seguridad, en caso de corte de corriente o si hay un fallo
en el motor que mueve la fuente, actúa un motor auxiliar de emergencia
retrayendo la fuente, si todo esto falla se podrá retraer con manivela.
- Dosímetro fijo, mide el nivel de radiación en el interior de la sala y
controla el paso de verde a rojo de las luces de aviso.
Accidentes en los implantes de carga manual: LDR
- El riesgo radiológico asociado al Iridio 192 está en la preparación y
manipulación de las fuentes y por lo tanto, serán las manos las que mayor
exposición recibirán, ya que el resto del cuerpo está detrás de la
pantalla plomada. Para disminuir el riesgo serán utilizadas pinzas con el
fin de aumentar la distancia y el personal estará bien entrenado para que
el tiempo de realizar la operación sea mínimo.
- Riesgos: pérdida de la fuente, pérdida del material, incendio o
catástrofe
- El personal responsable de la operación son los operadores y los
supervisores.
Accidentes en los procedimientos: Implantes de carga
diferida automática
- La fuente no retorna a la posición de guarda
- Incendio o catástrofe: se seguirá un plan de actuación y
posteriormente se realizará una inspección técnica de la unidad y de la
fuente
- El personal responsable de la operación son los operadores y los
supervisores.
Accidentes en el diseño de los equipos de carga
diferida
- Problemas con el mecanismo conductor
- Estrangulamiento del catéter
- Salida de la fuente del catéter
- La fuente no se sitúa en su lugar
Curietrón
Descripción mecánica
- Este equipo solamente es empleado para el tratamiento del cáncer
ginecológico.
- El tipo de radionucleido que utiliza es el Cesio 137, en forma de
bolas que tienen un diámetro externo de 1,8 mm las cuales son introducidas
en una vaina de acero inoxidable (para filtrar la radiación beta),
intercaladas con bolas inactivas, diseñándose las fuentes en función de su
longitud activa de acuerdo al número de bolas activas e inactivas que se
introducen que se introducen.
- Las longitudes de las fuentes suele oscilar entre 16.5 y 76 mm. El
diámetro externo de la fuente varía entre 3,2 y 42 mm.
- La actividad de la fuente suele ser de 15 mCi/cm.
Funcionamiento
- Este equipo consta de un sistema para alojar cuatro fuentes.
- Debido a que en la aplicación clínica se pueden utilizar distintas
composiciones de fuentes es necesario disponer de otro equipo denominado
Curiestock, donde se almacenan todas las fuentes que se necesiten, cada
fuente viene caracterizada por un número de identificación. Para pasar del
Curiestock al Curietrón y viceversa, se utilizan las mismas mangueras con
las que se realizan las aplicaciones.
- Las mangueras por donde salen las fuentes son conectadas a los
diferentes aplicadores que se utilicen, pudiéndose utilizar aplicadores
metálicos comos de fletcher o de plástico como los de Delouche o
Chassagne.
- La fuente es impulsada automáticamente mediante un cable conductor
posesionándose a final de carrera y el mismo sistema es utilizado para
volver a su posición de guarda.
Plan de emergencia:
Medidas de seguridad
- En la puerta de la habitación del paciente, existe un contacto de
seguridad, de tal forma que las fuentes solo podrán salir si la puerta
está cerrada.
- El equipo dispone de un mando para dirigir el movimiento de las
fuentes.
- En caso de emergencia por no retornar las fuentes mediante el mando
eléctrico será necesario utilizar el mando mecánico, utilizando para ello
una manivela que se puede insertar en el canal que corresponda a cada
fuente.
Medidas de Radiación Ambiental
Medidas de Radiación del Paciente
Medidas en MicroSv/hora
Para medidas en Braquiterapia de próstata con semillas
de yodo 125 se hace una ficha con los datos del paciente, fecha del implante,
número de semillas utilizadas / desechadas, y las observaciones
correspondientes para anexarlo al libro de operaciones
En el momento del alta se realizan medidas al paciente
de pie:
Anterior de pie:
TORAX: 30 cm 50 cm 80 cm
ABDOMEN: 30cm 50cm 80 cm
Posterior de pie:
TORAX: 30 cm 50 cm 80 cm
ABDOMEN: 30cm 50cm 80 cm
Libro de Operaciones en el Servicio de Radioterapia
- Servicio de Radiofísica (nombre R.F) Nº de registro Nº de historia
- Nombre del paciente Fecha
- Diagnóstico
- Perfil S. T. Sección
- Máquina (microselectrón/clinac)
- Campo 1 Dosis/Sesión= T1= (unidades de monitor) y = (Angulo
del gantry)
- Campo 2 Dosis/Sesión= T2= (unidades de monitor) y =(Angulo
del gantry)
- Campo 3 Dosis/Sesión= T3= (unidades de monitor) y = (Angulo
del gantry)
- Campo 4 Dosis/Sesión= T4= (unidades de monitor) y = (Angulo
del gantry)
En el libro de operaciones por cada tratamiento
planificado en Braquiterapia se elabora una ficha en la que figuran los
siguientes datos:
- Recepción de semillas:
- Fecha:
- Nº de Strans recibidos:
- Air Kerma:
- Actividad aparente/semillas:
- Actividad aparente/total:
- Fecha de la actividad:
- Técnico responsable:
- Preparación de la fuente para el implante:
- Fecha:
- Nº de Agujas:
- Nº de semillas utilizadas:
- Técnico responsable:
Dependerá del posicionamiento del implante radioactivo
y su actividad, dándonos unos valores variables (si el aplicador está más
superficial o no, si el paciente está más cerca de una pared que de otra…);
inicialmente se toman las medidas con el detector Geiger en los alrededores del
búnker, los valores dependen de la distancia, el tiempo y el blindaje.
Equipos para braquiterapia: